Cobertura Hospitalar nos Planos de Saúde

Convênios

Todas as operadoras de saúde (Convênio) são obrigadas, perante a lei, cobrir os procedimentos hospitalares da especialidade de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. O paciente que possui plano de saúde terá direito aos seguintes itens:

✔︎  Internação Hospitalar; 
✔︎  Medicamentos;  
✔︎  Órteses e Próteses;  
✔︎  Exames Complementares. 

A Maxila Center® na tentativa de estreitar as relações com as operadoras de saúde e garantir total transparência nas indicações das cirurgias e solicitação dos materiais fornecerá os seguintes documentos:

  1. Relatório Justificando a Necessidade dos Procedimentos;
  2. Descrição Procedimentos Necessários;
  3. Materiais a Serem Utilizados nos Procedimentos;
  4. Justificativa da Necessidade dos Materiais Solicitados.

Após a solicitação junto a operadora de saúde, a mesma tem um prazo de até 21 dias para a autorização da cirurgia. Em caso de negativas, o paciente deverá procurar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021

Subseção III

Do Plano Hospitalar

Art. 4º Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições:

VIII – imperativo clínico: situação em que um procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar, em razão de necessidade ou condição clínica do beneficiário, com vistas a diminuir eventuais riscos decorrentes da intervenção, conforme declaração do médico ou odontólogo assistente;

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:

I – internação hospitalar, em todos as suas modalidades, em número ilimitado de dias;

VII – despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contraindicação justificada do médico ou do cirurgião-dentista assistente, nos seguintes casos:

a) crianças e adolescentes menores de 18 anos;

b) idosos a partir dos 60 anos de idade; e

c) pessoas com deficiência;

VIII – procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

IX – estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e

X – procedimentos ambulatoriais, previstos nesta Resolução Normativa e seus anexos, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar:

§1º Para fins do disposto no inciso IX, o imperativo clínico deverá observar as seguintes regras:

I – em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e

II – os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência.

Negativas Comuns para os Convênios

NEGATIVA SOB ALEGAÇÃO DE NATUREZA ESTÉTICA
A cirurgia bucomaxilofacial pode ter natureza reparadora funcional ou meramente estética. É reparadora funcional quando visar corrigir deficiências que afetem a respiração, a fala ou a mastigação, ou quando objetivarem afastar a dor (inclusive a cefaleia). Nesses casos, portanto, a cirurgia não tem natureza estética. Quando não for meramente estética, a cirurgia bucomaxilofacial tem cobertura obrigatória.

Para o Poder Judiciário, o relatório do cirurgião descrevendo as deficiências a serem reparadas (respiração, fala ou mastigação) ou relatando dor é suficiente para afastar a alegação de natureza estética e, com isso, para se impor a cobertura do procedimento.

NEGATIVA PELO CIRURGIÃO NÃO PERTENCER À REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE
Mesmo quando o cirurgião não pertence à rede credenciada à operadora do plano de saúde, ainda assim pode realizar o procedimento, desde que seus honorários sejam pagos pelo paciente. Neste sentido vale mencionar a Súmula 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007, no ponto 2:11.

A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora.

NEGATIVA SOB A ALEGAÇÃO DE AUSENCIA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO
Nos contratos regulamentados e nos adaptados, mesmo se no contrato não houver cláusula prevendo a cobertura das cirurgias bucomaxilofaciais, ou, ainda que haja cláusula dizendo que tal procedimento não tem cobertura, a cobertura do procedimento é devida, já que decorre de imposição legal, que não pode ser tratado de forma diversa no contrato.

Já nos contratos não regulamentados, vem se firmando na Justiça o entendimento de que o procedimento deve ser coberto, incluindo-se na cobertura as próteses e órteses, mesmo com cláusula contratual em contrário.

A Secretaria de Defesa Econômica do Ministério da Justiça, através da Portaria 3/99, orienta os juízes a reconhecer a nulidade de cláusulas contratuais que “imponham, em contratos de planos de saúde firmados anteriormente à Lei 9.656/98, limites ou restrições a procedimentos médicos (consultas, exames médicos, laboratoriais e internações hospitalares, UTI e similares) contrariando prescrição médica.”

Assim, mesmo nos contratos regulamentados, considerando-se a importância do direito à saúde, vem sendo reconhecida a obrigatoriedade de cobertura plena da cirurgia bucomaxilofacial.

NEGATIVA SOB A ALEGAÇÃO DE AUSENCIA DE COBERTURA DE ÓRTESES E PRÓTESES
É muito comum, especialmente nos planos não-regulamentados, a existência de cláusula excluindo a cobertura de próteses e órteses. Contudo, a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia bucomaxilofacial se estende à cobertura das próteses e órteses fundamentais ao ato cirúrgico.

Em outras palavras, quando não for possível a realização da cirurgia sem a utilização das próteses e órteses, o custeio de tais materiais pela operadora de plano de saúde é obrigatório.

Em casos de reabilitação de maxilas atróficas as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas da cobertura da(s) prótese(s) fixa(s) implanto suportadas, ficando dessa forma os custos da mesma suportada pelo paciente.

Opções ao Paciente Lesado

Caso a operadora não autorize o procedimento, o paciente tem algumas alternativas:

Procurar a Defensoria Pública do Estado – esta opção apenas pode ser utilizada se o paciente não tiver recursos financeiros para contratação de advogado, o que é considerado para as pessoas que têm renda inferior a dois salários mínimos.

Formular reclamação perante a ANS – isso pode ser feito via internet, pelo site www.ans.gov.br, ou pelo telefone 0800.7019652. É preciso deixar claro que essa opção apenas poderá gerar uma multa à operadora, não sendo um meio para a obtenção do procedimento, salvo se a operadora, após notificada pela ANS para prestar esclarecimentos, resolver liberar a cirurgia;

Procurar os Juizados Especiais Cíveis – esta opção apenas poderá ser utilizada para os casos que não necessitem de prova pericial, já que os Juizados apenas julgam as chamadas causas de pequena complexidade. Também será uma boa opção para pedidos de reembolso ou de indenização de valor até 40 salários mínimos. Nos casos cujo valor seja inferior a 20 salários mínimos não é sequer necessária a contratação de advogado (embora seja o mais aconselhável);

Contratar um advogado particular – para a propositura de ação judicial contra a operadora, para obter ordem judicial determinando a autorização para a cirurgia, e eventual indenização por danos materiais e morais;

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