Acuerdos
Todas las compañías de seguros médicos están legalmente obligadas a cubrir los procedimientos hospitalarios de la especialidad de Cirugía Oral y Maxilofacial y Traumatología. Los pacientes con seguro médico tienen derecho a los siguientes conceptos:
✔︎ Ingreso Hospitalario;
✔︎ Medicamentos;
✔︎ Ortesis y Prótesis;
✔︎ Exámenes Complementarios.
En un intento de fortalecer las relaciones con las compañías de seguros médicos y garantizar una total transparencia en la indicación de las cirugías y el pedido de materiales, Maxila Center® proporcionará los siguientes documentos:
- Informe Justificativo de la Necesidad de los Procedimientos;
- Descripción Procedimientos requeridos;
- Materiales que se utilizarán en los procedimientos;
- Justificación de la necesidad de los materiales solicitados.
Después de presentar la solicitud, el seguro de enfermedad dispone de hasta 21 días para autorizar la intervención quirúrgica. En caso de denegación, el paciente debe dirigirse a la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS).
RESOLUCIÓN NORMATIVA – RN Nº 465 DE 24 DE FEBRERO DE 2021
Subsección III
El Plan Hospitalario
Art. 4 A efectos de esta Resolución Normativa, se establecen las siguientes definiciones:
VIII – imperativo clínico: situación en la que un procedimiento en el segmento odontológico o ambulatorio requiere apoyo hospitalario, debido a la necesidad o estado clínico del beneficiario, con el fin de reducir los posibles riesgos derivados de la intervención, declarados por el médico u odontólogo tratante;
Art. 19 – El Plan Hospitalario incluye la asistencia prestada en todas las formas de hospitalización y la asistencia caracterizada como urgente y de emergencia, de acuerdo con la Resolución específica en vigor, no incluyendo la asistencia ambulatoria con fines de diagnóstico, terapia o recuperación, con excepción de lo dispuesto en el punto X de este artículo, debiendo garantizar la cobertura de:
I – hospitalización, en todas sus formas, durante un número ilimitado de días;
VII – los gastos, incluidos los de alojamiento y manutención, relativos al acompañante, salvo contraindicación justificada del médico o cirujano dentista que lo atienda, en los siguientes casos:
a) niños y adolescentes menores de 18 años;
b) personas mayores de 60 años; y
c) personas con discapacidad;
VIII – procedimientos quirúrgicos orales y maxilofaciales enumerados en los Anexos de esta Resolución Normativa, para segmentación hospitalaria, conforme lo dispuesto en el art. 6, incluyendo la solicitud de pruebas complementarias y el suministro de medicamentos, anestesias, gases medicinales, transfusiones, cuidados de enfermería, alimentación, ortesis, prótesis y otros materiales vinculados al acto quirúrgico utilizados durante la estancia hospitalaria;
IX – la estructura hospitalaria necesaria para llevar a cabo los procedimientos odontológicos que puedan realizarse de forma ambulatoria, pero que, por imperativos clínicos, requieran hospitalización, con el equipo sanitario necesario para la complejidad del caso, incluidas las pruebas complementarias y el suministro de medicamentos, anestésicos, gases medicinales, transfusiones, cuidados de enfermería y alimentación utilizados durante la estancia hospitalaria; y
X – procedimientos ambulatorios previstos en esta Resolución Normativa y sus anexos, cuya necesidad esté relacionada con la continuidad de los cuidados prestados durante la hospitalización:
§Párrafo 1 A efectos del punto IX, el imperativo clínico debe cumplir las siguientes normas:
I – en el caso de la asistencia odontológica, el cirujano dentista tratante y/o el médico tratante valorarán y justificarán la necesidad de apoyo hospitalario para la realización del procedimiento odontológico, con el objetivo de garantizar una mayor seguridad del paciente, asegurando las condiciones adecuadas para la realización de los procedimientos, asumiendo las responsabilidades técnicas y legales de los actos realizados; y
II – los honorarios del cirujano dentista y los materiales odontológicos utilizados para realizar procedimientos odontológicos ambulatorios que, en situaciones de imperativo clínico, deban realizarse en un entorno hospitalario, no se incluyen en la cobertura del plan de segmentación y derivación hospitalaria.
Negativas comunes a los acuerdos
NEGATIVA SOBRE LA ALEGACIÓN DE NATURALEZA ESTÉTICA
La cirugía oral y maxilofacial puede ser funcionalmente reparadora o meramente estética. Es funcional cuando pretende corregir deficiencias que afectan a la respiración, el habla o la masticación, o cuando pretende eliminar el dolor (incluidos los dolores de cabeza). En estos casos, por tanto, la cirugía no es de naturaleza cosmética. Cuando no es meramente estética, la cirugía oral y maxilofacial está cubierta obligatoriamente.
Para el Poder Judicial, el informe del cirujano en el que se describen las deficiencias que deben repararse (respiración, habla o masticación) o se informa del dolor es suficiente para descartar la alegación de carácter estético y, por tanto, para imponer la cobertura de la intervención.
NEGATIVA POR NO PERTENECER ELCIRUJANO A LA RED ACREDITADA DEL PLAN DE SALUD
Aunque el cirujano no forme parte de la red acreditada por el operador del plan de salud, puede realizar el procedimiento, siempre que sus honorarios sean pagados por el paciente. A este respecto, cabe mencionar el Precedente ANS 11 de 20 de agosto de 2007, en el punto 2:11.
La solicitud de ingresos hospitalarios y pruebas de laboratorio/complementarias, solicitadas por el cirujano dentista, debidamente inscrito en los respectivos consejos profesionales, deben ser cubiertas por los operadores, quedando prohibido denegar la autorización de un procedimiento por el mero hecho de que el profesional solicitante no pertenezca a la red propia, acreditada o referenciada del operador.
NEGATIVA SOBRE LA ALEGACIÓN DE FALTA DE COBERTURA DEL PROCEDIMIENTO
En los contratos regulados y adaptados, aunque no exista cláusula en el contrato que prevea la cobertura de las cirugías orales y maxilofaciales, o aunque exista una cláusula que establezca que este procedimiento no está cubierto, la cobertura del procedimiento es debida, ya que resulta de una imposición legal, que no puede ser tratada de forma diferente en el contrato.
En el caso de los contratos no regulados, los tribunales han llegado a la conclusión de que el procedimiento debe estar cubierto, incluidas las prótesis y órtesis, aunque el contrato estipule lo contrario.
La Secretaría de Defensa Económica del Ministerio de Justicia, a través de la Ordenanza 3/99, ordena a los jueces que reconozcan la nulidad de las cláusulas contractuales que “impongan, en los contratos de seguro de enfermedad firmados antes de la Ley 9.656/98, límites o restricciones a los procedimientos médicos (consultas, exámenes médicos, laboratorios e ingresos hospitalarios, UCI y similares) contrarios a la prescripción médica.”
Así, incluso en los contratos regulados, teniendo en cuenta la importancia del derecho a la salud, se ha reconocido la obligación de cubrir íntegramente la cirugía oral y maxilofacial.
NEGATIVA A LA ALEGACIÓN DE FALTA DE COBERTURA DE PRÓTESIS Y ORTESIS
Es muy frecuente, sobre todo en los planes no regulados, que exista una cláusula de exclusión de cobertura de prótesis y ortesis. Sin embargo, la obligación de cubrir la cirugía oral y maxilofacial se extiende a la cobertura de las prótesis y órtesis fundamentales para la intervención quirúrgica.
En otras palabras, cuando no es posible realizar la intervención quirúrgica sin utilizar prótesis y órtesis, el coste de estos materiales por parte de la compañía de seguros médicos es obligatorio.
En los casos de rehabilitación de maxilares atróficos, las compañías de seguros médicos no están obligadas a cubrir las prótesis fijas implantosoportadas, por lo que el coste de las prótesis corre a cargo del paciente.
Opciones para pacientes lesionados
Si el operador no autoriza el procedimiento, el paciente tiene algunas alternativas:
Acudir a la Defensoría de Oficio del Estado: esta opción sólo puede utilizarse si el paciente no tiene medios económicos para contratar a un abogado, lo que se considera para las personas que tienen unos ingresos inferiores a dos salarios mínimos.
Presentar una denuncia ante la ANS: puede hacerse en línea en www.ans.gov.br o llamando al 0800.7019652. Debe quedar claro que esta opción sólo puede generar una multa para el operador y no es un medio para obtener el procedimiento, a menos que el operador, después de ser notificado por la ANS para proporcionar aclaraciones, decida liberar la cirugía;
Acudir a los Juzgados Especiales de lo Civil – esta opción sólo puede utilizarse para casos que no requieran pruebas periciales, ya que los Juzgados sólo juzgan las llamadas demandas de menor cuantía. También será una buena opción para las demandas de reembolso o indemnización de hasta 40 salarios mínimos. En los casos cuyo valor sea inferior a 20 salarios mínimos, ni siquiera es necesario contratar a un abogado (aunque es lo más recomendable);
Contratar a un abogado privado: para presentar una demanda contra el operador, obtener una orden judicial que autorice la intervención quirúrgica y una posible indemnización por daños materiales y morales;
